孩子生病,送不送急診?

育兒生活 12月號 NO.259

採訪整理/黃名瑄
諮詢/三軍總醫院小兒科部小兒氣喘過敏免疫專科醫師 田炯璽
國泰綜合醫院小兒科主治醫師 陳慧如
拍攝/老麥攝影
Model/Mommy:張鈺崴、Baby:孫藝庭

前陣子一位孩子於急診室未受到適當治療而造成家長不滿的新聞,讓許多人開始討論起了「急診室中,醫師該怎麼做?」的話題。事實上,在急診室中,依照病情的輕重緩急,醫師會作不同的處置;家長除了送孩子進急診室外,更應該先了解急診室的處置方式,才不會花費了許多寶貴的金錢與時間。

 

急診室,問題百百種

在美國影集《實習醫生》中有一集是這樣演的,女主角Meredith有一天是急診室的主要值班醫師,在急診室的一個晚上總是熱鬧非常、也疲憊不堪,女主角除了適時的協助各項急救之外,還要負責調度整個急診室的各項急救設備及手術。在Meredith忙碌的同時,一位小男孩的爸爸前來告知,自己的兒子因腿部疼痛,在床上哭鬧著翻騰了快一整天,Meredith告知爸爸男孩經兒科醫師檢查後發現是大腿骨骨折,但孩子的骨折必須全身麻醉,而又因為孩子的骨折手術不具急迫性,必須等到緊急的手術結束後,再幫他的孩子安排。於是爸爸只好又回去等了近一個小時,此時急診室仍不斷醫治各種病患,包括腦部插入刀子的兩個酒醉男子、因胸痛入院卻突然死亡的爸爸、突然中風的男子……而所有事件的發生,都在一個小時以內。
 
孩子是否達到送院標準?
在送孩子到急診室之前,家長首先必須了解的是,孩子是否達到送急診室的標準?三軍總醫院小兒科部小兒氣喘過敏免疫專科醫師田炯璽表示,急診室的標準作業程序,起初有一部分就是要判斷來診的病患主訴是否符合需要或適合急救的標準,通常是在急診室的第一關──檢傷分類站來判定。根據田炯璽醫師的觀察,在台灣許多家長送孩子進急診室,大都是因為孩子當下有病況,卻沒有診所可以看;但事實上,這些孩子卻不一定符合醫院急診室的檢傷分類模式(也就是下面表格中的「第四級」),台灣卻也沒有一個標準可以拒絕不需要急救的病患,若同樣的情形發生在醫療概念已相當進步的國外,是會被請出急診室的。
 
出現哪些情況需要送醫?
陳慧如醫師表示,通常家長們送孩子到醫院,最多的原因是孩子發生了「急性發燒」,雖然發燒屬於檢傷分類中的第一、二級,但其實孩子發燒的狀況非常常見,且大部分是由感冒引起,家長若因為擔心而送孩子到急診,通常就必須等待其他更緊急的狀況處理完了之後,再輪到孩子會診。如果孩子發燒,除了排除感冒等因素,還要觀察孩子伴隨的其他症狀如休克、缺氧、意識不清、抽筋等等。
在台灣,急診的價格相較起國外還是便宜很多,也因此讓許多焦急的父母若發現孩子異於平日的症狀、或是不想在門診內大排長龍時,便會直奔急診室就醫。這樣的行為不但可能耽誤了真正需要被急救的病患之外,也使得大眾又必須分擔多一點健保的費用,若是孩子的病況並不緊急、又有門診可看,就先到門診讓醫師檢查吧!
 
小兒檢傷分類概要分級表

 

小兒非創傷(18歲以下之嬰幼兒與孩童)
 
第一級
第二級
第三級
第四級
VIATAL SIGN(生命徵象)
<3個月
3個月~3
>3歲~18
<3M
3M-3Y
>3Y-18Y
 
 
PR(心博速率)
100或≧200
80或≧180
60或≧150
110或≧180
100或≧150
 
 
 
BT()(體溫)
39或<35
39或<35
39或<35
38.5
38.5
38.5
38.5
 
疾病
1.          心跳或呼吸停止
2.          轉院病人已插有氣管內管或胸管者
3.          內出血無法控制者
4.          中毒而危及生命者
5.          正抽搐之病人
6.          突然或近期昏迷(含不能辨識父母或刺激無反應)
7.          吸入性傷害
8.          發紺
9.          呼吸窘迫有明顯胸凹者
10.      發燒合併有出血點者
11.      免疫不全患者發燒(>38.5℃)
12.      脫水>10
13.      早產兒體重≦1500公克
14.      新生兒黃疸膽紅素≧20mg/dl
15.      溺水
16.      心律不整,有危及生命者
17.      強暴(依衛生署規定)
18.      血糖控制不良
19.      情況異常不穩定者
1.          抽搐已停止者
2.          突發性神經學症狀
3.          嗜睡或哭鬧不安,但刺激有反應者
4.          主訴頭痛、腹痛、或其他部位疼痛嚴重者
5.          有出血傾向者(含流鼻血、吐血、咳血、或有出血點者)
6.          心律不整但血壓正常
7.          3歲以下幼兒明顯上吐或下瀉有脫水之虞者
8.          懷疑誤食異物、藥品、其它物質有潛在危險性者
9.          符合急迫情況者
10.      早產兒體重>1500公克
11.      新生兒黃疸膽紅素≧15mg/dl
12.      吸入胎便
13.      突發性體溫不穩者
不在一、二級之內合乎急診條件者。
不符合急診條件,應可延後處理或勸說去看門診。

 

檢傷分級目的是讓醫院先快速的篩選送至醫院病患,以級數決定急救順序,家長也可以以此當作判定孩子是否需要急診的標準。現行法規規定,18歲以下的孩子若沒有明顯外傷,則皆送往小兒科診治。
 
醫師沒有幫我處理病情?
於是,台灣急診室最常出現的狀況,就是醫院的急診室常常人滿為患,而家長對於急診能為孩子處理問題的期望,與急診室實際的能力有落差,特別是許多病症需要一段時間的觀察才會有結果,就會有醫生看完之後,家長只得到:「這需要一段時間的觀察和追蹤」答案的情況。即使醫師當下的診斷正確,家長們可能還是會有「醫師怎麼會沒有幫我處理」的感覺。以發燒為例,當家長們急忙帶著孩子進到急診室時,花費了56百元,常常只會拿到就連藥局也買得到的退燒藥,對心疼孩子的家長們來說,一方面覺得藥不划算,一方面更覺得醫師沒有給孩子更多的檢查,醫病關係又變得更緊張起來。
 
家長們應該了解的是,即使醫師了解孩子的病況,他們能做的仍有限,例如只能開3天藥、某些檢查如核磁共振不能安排等等,若是孩子的情況並不緊急,就盡量帶孩子到醫院的門診就醫,才能讓醫師有更多時間及資源作詳細的檢查與判斷。
 
醫師衛教應做好
田炯璽醫師現在也會不停的提醒正在唸醫科的實習生們及駐守急診的住院醫師們,應利用機會多對家屬們作「衛教」,包括此次就診用藥種類、處置的適應症、臨床症狀的合宜照顧方式、需要持續注意的症狀及需要再度回診的可能性等;過去老醫師們的看診方式與現在不同,所以家長們大都對於病況不了解,才會對於孩子的情況誤判。一個好的醫師,在看診開藥時,也應對家屬作適度的衛教,才能有機會提升國人的醫療概念,並讓家長們更安心。
 
要送孩子到急診室了,家長能做什麼?
根據田炯璽醫師的觀察,台灣急診室小兒科人滿為患的時間,通常在父母親下班後的7點~11點之間,或是假日的第一日及最後一日,與孩子少有機會見面的父母,終於能把握時間與孩子多相處一下,卻常常在相處過後,發現孩子許多「不對勁」的地方。焦急的父母到了急診室,卻對醫師為瞭解病史所需詢問的各種問題一問三不知(孩子今天有沒有大便?孩子今天早上的活動情形如何?)更是增加了急診室醫師們的診斷難度。家長們送孩子到急診室時,應由主要照顧者帶領,或是先行詢問孩子平日生活中主要照顧者觀察到的身體狀況,再依情況將孩子送到醫院,才能讓醫師最有效率的處理孩子的情況。
 
進急診室前,看人多不多
當進到急診室經過檢傷分類站時,若孩子的情況並不是必需馬上急救的狀況,家長們可以試著問檢傷分類站的護理人員:「現在人多不多?」有時在急診的高峰時段(假日、平日晚上)急診室裡的人潮眾多,雖然醫師會有二、三、四線支援,卻仍要看主要住院醫師的調度情形決定孩子看診的速度,因此若家長自覺不耐久候(或是病況不嚴重),可在詢問之後決定是否要自行到別家醫院或診所就診。當過了檢傷分類站,就等於完成了掛號的手續,那麼家長在此時決定要轉院,將必須經過退掛的程序,並可能要簽同意書等等。醫師們建議,在掛號時先詢問清楚情況,可免去後面許多繁瑣的事情。
 
等待時,觀察孩子情況
急診室中醫師的處置依孩子病況與嚴重性有先後次序、重症必須先處置。有一定的程序,若是孩子的情況相對不嚴重,就必須等待其他病患。等待時,家長可以先安撫不舒服孩子的情緒,適時的抱抱他、與他說說話,把握平時可能與孩子較少的相處時間。若孩子變得安靜,家長也必須適時留意孩子的生理狀況,護理人員大概每34個小時會前來看孩子一次,這之中孩子的情況若有變化速度會很快;陳慧如醫師就曾經看過,醫護人員巡視時才發現孩子已經臉色蒼白需要急救、家長卻以為是孩子睡著的事件,在急診室時,家長對有病況的孩子持續地關注是比較理想的。
 
急診室醫師懂的比較少?
大多數人都會有「在急診室守的都是實習或資淺的醫師,所以懂得比較少」的想法,實習醫師雖有時確實不如門診醫師的判斷能力佳,但正因經驗不足所以會按部就班,雖效率有欠,卻也許反而更謹慎,而毎日針對急診病患的晨會中也會檢討每位病患處置的合宜與效率,以增進急診醫師的專業。希望家長能夠體諒,給未來的專業醫師成長的空間。
 
 
田炯璽
現職:三軍總醫院小兒科部小兒氣喘過敏免疫專科醫師
學歷:國防醫學院醫學士
經歷:三軍總醫院小兒科部住院醫師及總醫師、三軍總醫院風濕免疫科進修住院醫師、三軍總醫院澎湖分院小兒科部主治醫師
 
陳慧如
現職:國泰綜合醫院小兒科主治醫師
學歷:國立陽明大學醫學系
經歷:台北國泰綜合醫院小兒科主治醫師、羅東聖母醫院小兒科主任、馬偕紀念醫院小兒科主治醫師
 
育兒生活 12月號 NO.259
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